2022年5月9日，当事人徐女士将一面锦旗送给浉河区法院行政审判庭的许凤法官，盛赞她“业精品高秉承正义，执法公正真诚为民”，感谢许凤法官在办理一起行政案件中作出公正判决。

基本案情

2022年2月，浉河区人民法院行政审判庭受理了原告王某某诉被告某局不履行法定职责一案。

原告王某某系某单位工作人员，从1993年开始连续交纳职工医疗保险。2021年6月，王某某酒后骑电动车不慎摔伤，被路人发现后拨打120急救电话送至医院治疗，共计花费医疗费322935.66元，高昂的医疗费让本不富裕的家庭雪上加霜。

2021年12月，原告妻子徐某某向被告书面申请对王某某的医疗费用予以核定并报销。

被告出具答复函，认为根据120急救受理信息记录表，王某某因酒精中毒摔伤，呼叫120急救入院。依据相关文件规定，由于打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、吸毒及其他违法犯罪造成人身伤害等发生的医疗费用不属于基本医疗保险范围，因而基本医疗保险基金不予支持。故王某某此次摔伤不能纳入基本医疗保险报销。

因被告对原告基本医疗保险报销的申请予以拒绝。故原告诉至法院，请求依法判令被告履行法定职责，审核认定原告医疗费报销金额。

争议焦点

王某某的医疗费用是否属于《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施细则第19条中不予基本医疗保险报销的情形。

审理过程

许凤法官为了争取行政争议能够得到实质性化解，仔细审核原告的就诊记录和用药清单等，多次与双方当事人进行沟通，辨法析理，在查明案件的事实和矛盾争议焦点的基础上，依法做出判决。

裁判结果

浉河区人民法院一审判决：被告某局于本判决生效后60日内依法审核认定原告王某某的医疗费报销金额。

判决后双方当事人均服判息诉。

裁判理由

本院认为，《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)第二条规定：国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十八条规定：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

本案原告王某某从1993年3月参加工作至今一直参加职工医疗保险，应当享有基本医疗保险待遇。原告的医院就诊记录中并无任何关于过量饮酒方面的治疗。

被告根据《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》第19条规定以原告住院治疗是因酗酒引起为由，对原告申请基本医疗保险报销申请予以拒绝。所谓酗酒是指无节制地过量饮酒，也指撒酒疯。被告未能提供证据证明原告属于酗酒。且《社会保险法》明确规定了四种不纳入基本医疗保险基金支付医疗费用的情形，被告认定原告此次摔伤住院不纳入基本医疗保险报销无事实依据和法律依据。

通过“小案件”讲述“大道理”，在法治轨道上明规则、破难题、扬正气、树新风、用有力量、有是非、有温度的司法裁判回应人民群众的现实期盼，是浉河区人民法院一直坚守的初心和使命。重视司法裁判的政治效果、法律效果和社会效果，通过裁判的释法说理将社会主义核心价值观生动化、具体化、实质化，形成以公正裁判传导社会价值的良好氛围，是浉河区人民法院弘扬社会主义价值观的重要举措。锦旗不仅是对法院司法公正裁判的认可，更是对法院在“能力作风建设年”之际提升人民群众满意度的赞誉，浉河法院全体干警将不忘为民初心，牢记司法使命，奋力担当作为，建设平安幸福浉河！

（浉河区法院 林新玲）