是意外身故？

是自身疾病导致死亡？

被保险人家属与保险人公司之间“公说公有理婆说婆有理”。

理赔问题迟迟得不到解决，被保险人家属不禁感叹，为啥理赔这么难？

近日，浉河区法院审管办团队办理了这样一起保险合同纠纷案件。

 

一、基本案情： 

杨某父亲系某公司员工，该公司为员工购买了某保险公司信阳中心支公司的团体意外伤害保险，杨某父亲个人保险凭证载明身故受益人为杨某。

2022年10月份的一个下雨的傍晚，杨某父亲在小区骑坐在电动车上进行挪车时，突然倒地昏迷，被送往医院抢救9天后死亡，就医时头部有明显凸起。

事故发生后，杨某向某保险公司申请理赔遭拒，故诉至法院，请求某保险公司信阳中心支公司赔付身故保险金及意外医疗费用补偿保险金。

 

 

二、处理结果：

浉河区法院审管办团队经过审理认为，原、被告争议的焦点在于被保险人杨某父亲的倒地行为，是不慎意外摔倒还是因自身疾病引起？因事故发生地的监控不能清晰反映事故经过，也没有目击证人，现有证据无法确切证明其当时倒地的原因，双方因此争议较大。

审管办团队本着化解纠纷、司法为民的理念，围绕当事人争议的核心问题多次与原、被告双方进行沟通，结合案件现有证据、生活常情、法律规定等多方面进行释法明理，通过“面对面”、“背靠背”的调解工作，引导双方进行换位思考，相互理解，寻求共识、减少诉累。

在审管办团队不懈努力下，最终双方当事人就理赔数额达成了一致意见，该案以调解方式顺利结案，案结事了。

 

 

三、法官说法 

保险理赔通常适用“近因原则”，“近因原则”通说指只有在造成保险事故的最直接、最有效的原因属于承保范围之内时，保险人才承担保险责任。对承保范围外的原因引起的损失，不负赔偿责任。

实践中，引发被保险人损失的原因多种多样，因而近因确定的过程相对复杂，且往往出现“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定”的情形。此时，若一味要求“谁主张谁举证”的一般举证责任规则，可能强人所难，容易产生不公平的裁判。

随着公平原则的引入，“近因原则”衍生出“分摊原则”，体现在《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>解释（三）》第二十五条，“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。

本案中，被保险人有基底节区脑出血症状、头部有明显凸起，其系因意外摔倒导致脑部受伤引发脑出血导致死亡还是因自身疾病脑出血导致摔倒和死亡无从确定，双方对此均举证困难，故适用“分摊原则”进行调解、合理分担损失，从而达到法律效果和社会效果相统一的结果。

该结果双方当事人均表示满意，是践行“让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义”的目标具体体现。