2026年元月的一个上午，当事人熊某某的家属将一面绣着“为民司法 公正高效”的锦旗送到民一庭员额法官张宗华的手中，激动之情溢于言表。此前，当事人熊某某还因保险公司的一纸拒赔通知陷入绝境——一份十年前存在涂改痕迹的诊断报告，成了保险公司拒绝赔付52万余元“救命钱”的唯一理由。面对这份模糊的旧病历和隐晦的格式条款，法院该如何裁判？

基本案情

2023年7月，原告通过激活由某公司销售的“10年期特药权益卡”，成为某保险公司《特定药品器械费用医疗保险》的被保险人，保险单由投保公司连续续保至2026年7月。2025年6月，熊某某不幸被确诊为急性淋巴细胞白血病，为控制病情，他遵照医嘱自费购买了54支“注射用贝林妥欧单抗”进行治疗，共花费医疗费519210元。这笔医药费完全符合保单中列明的《特定医疗项目清单》赔付条件，理应获得赔付。

然而，2025年10月，保险公司却向熊某某出具了《拒赔/拒付通知书》。其拒赔理由为：经调查，熊某某在2014年因交通事故住院时，一份磁共振报告显示“腔隙性脑梗塞”，这属于投保前已患“脑中风”病史。而投保人某公司向保险公司出具的《健康问卷》中，明确确认被保险人未曾患有“脑中风”等疾病，并载明“若实际健康状况与告知内容不符，将无法享受保障权益”。保险公司据此认为熊某某未尽如实告知义务，拒绝理赔。

面对这份突如其来的拒赔通知和那张时隔十余年的陈旧报告，熊某某陷入了绝望。更令他不解的是，这份对他至关重要的《健康问卷》系由投保公司单方出具，既无相对方，也无出具日期，保险公司也从未就此向他或投保人进行过任何解释和说明。

裁判结果

案件诉至信阳市浉河区人民法院后，由张宗华法官承办。法庭上，双方争议的焦点集中在两点：一是保险公司是否就《健康问卷》中的免责条款履行了明确说明义务；二是熊某某未告知的事项是否构成拒赔的正当理由。

关于明确说明义务： 根据《中华人民共和国保险法》规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起注意的提示，并对条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。本案中，保险公司仅提交了一份由投保人单方出具的格式《健康问卷》，未能证明其作为保险人，在合同订立前已就“未告知则不赔”这一免责条款的概念、内容及法律后果，向投保人进行过主动、明确的解释说明。因此，该免责条款对熊某某不发生法律效力。

关于未如实告知：保险公司所依据的2014年诊断报告存在重大瑕疵。该报告性别处有明显涂改痕迹（由“女”改“男”），真实性存疑。且熊某某在2018年及2025年的多次脑部影像检查均显示“未见明显异常”。在保险公司未能进一步举证排除误诊、记录错误等可能性的情况下，仅凭此单一存疑的旧报告作为依据，证据不足。此外，即使存在十年前的陈旧性“腔梗”记录，也与本次申请理赔的“急性淋巴细胞白血病”在病因、病理上分属完全不同疾病体系，保险公司未能证明该未告知事项对本次保险事故的发生具有“严重影响”。

综上，法院认定熊某某的病情及治疗用药完全符合保险合同约定的理赔条件，保险公司的拒赔理由不能成立。最终判决：确认保险公司出具的《拒赔/拒付通知书》无效；判令保险公司在判决生效后十日内向熊某某支付保险金519210元。一审判决后，保险公司不服提起上诉，二审法院审理后依法维持了原判。

典型意义

本案是一起典型的保险公司以投保人未尽如实告知义务为由，拒赔重疾险保险金的纠纷。案件的判决结果具有重要的普法意义和典型示范价值：

1. 重申了“明确说明”是免责条款生效的前提。“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。 司法实践中，格式条款的提供方，特别是保险公司，必须对其免除或减轻责任的条款向投保人履行主动、明确、能够被理解的说明义务。

2.确立了“未告知事项”与“保险事故”需具有因果关系的裁判规则。 投保人未如实告知的事项，必须是对保险事故的发生有“严重影响”，即二者之间存在直接的、重要的因果关系。对于十多年前的陈旧、存疑且与本次理赔疾病完全无关的健康记录，不能作为保险公司拒赔的“挡箭牌”。

3.彰显了司法为民的温度与担当。在保险合同纠纷中，投保人往往处于弱势地位。本案法官没有机械地采信保险公司提供的单方证据，而是穿透现象看本质，通过严格审查证据效力、准确适用法律，依法保护了处于弱势地位的被保险人获得“救命钱”的权利，让法律的公平正义不仅体现在判决书上，更落到了当事人的心坎里，真正实现了法律效果与社会效果的统一。案件当事人家属赠送锦旗，正是人民群众对司法公正最朴素、最真挚的认可。